ご予約・お申込み 下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。 コース名 ［協会けんぽ］差額人間ドック スタンダード コース名 ［協会けんぽ］乳がん検診（40～74歳） コース名 ［協会けんぽ］子宮頸がん検診（20～74歳） コース名 ［協会けんぽ］一般健診（協会） コース名 ［協会けんぽ］特定健診 コース名 ［協会けんぽ］定期健診B（35歳未満の方） コース名 ［国民健康保険］人間ドック コース名 ［国民健康保険］特定健診 コース名 ［その他健康保険組合］人間ドック コース名 ［その他健康保険組合］生活習慣病健診 コース名 ［その他健康保険組合］定期健診B（法定項目健診） コース名 ［福慈会の健診プラン］定期健診B（法定項目健診） コース名 ［福慈会の健診プラン］ABC生活習慣 コース名 ［福慈会の健診プラン］生活習慣病健診 コース名 ［福慈会の健診プラン］人間ドックベーシック コース名 ［福慈会の健診プラン］人間ドックスタンダード 健康保険組合名 会社名 お名前（ご担当者名） （姓） （名） フリガナ （セイ） （メイ） 郵便番号（7桁） 半角で入力してください。例）000-0000、0000000 都道府県 選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 町名・番地 建物名 電話番号 ハイフン無しの半角数字で市外局番から入力してください。例）0649633205 お送りいただいた内容により、お電話でご連絡する場合がございます。 メールアドレス 半角で入力してください。例）abc@example.com ドメイン設定（受信拒否設定）をされている場合は、弊会ドメイン『 fukujikai.or.jp 』からのメールが受信できるように設定をお願い致します。 ドメイン設定変更方法 ⇒ docomo / au / SoftBank 性別 選択してください男性女性 生年月日 選択してください1942（昭和17）1943（昭和18）1944（昭和19）1945（昭和20）1946（昭和21）1947（昭和22）1948（昭和23）1949（昭和24）1950（昭和25）1951（昭和26）1952（昭和27）1953（昭和28）1954（昭和29）1955（昭和30）1956（昭和31）1957（昭和32）1958（昭和33）1959（昭和34）1960（昭和35）1961（昭和36）1962（昭和37）1963（昭和38）1964（昭和39）1965（昭和40）1966（昭和41）1967（昭和42）1968（昭和43）1969（昭和44）1970（昭和45）1971（昭和46）1972（昭和47）1973（昭和48）1974（昭和49）1975（昭和50）1976（昭和51）1977（昭和52）1978（昭和53）1979（昭和54）1980（昭和55）1981（昭和56）1982（昭和57）1983（昭和58）1984（昭和59）1985（昭和60）1986（昭和61）1987（昭和62）1988（昭和63）1989（平成1）1990（平成2）1991（平成3）1992（平成4）1993（平成5）1994（平成6）1995（平成7）1996（平成8）1997（平成9）1998（平成10）1999（平成11）2000（平成12）2001（平成13）2002（平成14）2003（平成15）2004（平成16）2005（平成17）2006（平成18）2007（平成19）2008（平成20）2009（平成21）年 --123456789101112月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 年齢 歳 ［生年月日］から自動で算出されますので、ご入力いただく必要はございません。 保険証の保険者番号 半角で入力してください。例）010100XX 保険証の記号 例）110102XX、阪国都 保険証の番号 半角で入力してください。例）123456 保険証 続柄 選択してください本人（被保険者）家族（被扶養者） 受診希望日 （第一希望日） （第二希望日） 受診人数 （午前 8:00～）人 受診人数 午前 10:00～人 午後 13:00～人 オプション検査 「希望する」を選択いただくとオプション検査の一覧が表示されますので、ご希望のオプションをお選びください。 希望しない希望する （※健康保険組合によっては、表記の金額と異なる場合がございます。） 合計金額 0円 ※オプション検査のみの金額 選択済み項目 ① 動脈硬化リスク［LOX－index(検査前申込)］： ¥13,200 ① 動脈硬化リスク LOX－index(検査前申込)￥13,200 詳細 将来の脳梗塞・心筋梗塞など閉塞性疾患のリスクを予測します。 選択済み項目 ② 糖尿病［HbA1c］： ¥550 ② 糖尿病 HbA1c￥550 詳細 糖尿病の診断に用いる検査です。過去１～２ヶ月の糖代謝を調べます。 選択済み項目 ③ 消化器がん［CEA］： ¥2,200 ③ 消化器がん CEA￥2,200 詳細 胃・大腸・膵臓・胆道など消化器系がんの診断に広く用いられています。 選択済み項目 ④ 前立腺［PSA］： ¥2,200 ④ 前立腺 PSA￥2,200 詳細 高値の場合は前立腺がんの目安になる検査として広く用いられています。 選択済み項目 ⑤ 膵臓胆道がん［CA19-9］： ¥2,200 ⑤ 膵臓胆道がん CA19-9￥2,200 詳細 膵・胆道・胆のう・胆管がんを診断する検査として広く用いられています。 選択済み項目 ⑥ 肝細胞［AFP］： ¥2,200 ⑥ 肝細胞 AFP￥2,200 詳細 肝細胞がんの検査ですが、肝炎や肝硬変でも上昇することがあります。 選択済み項目 ⑦ 卵巣がん［CA125］： ¥2,200 ⑦ 卵巣がん CA125￥2,200 詳細 子宮がんや卵巣がんにも有用な検査として用いられています。 選択済み項目 ⑧ 肺がん［シフラ］： ¥3,300 ⑧ 肺がん シフラ￥3,300 詳細 喫煙による影響の可能性が高い肺がん検査として広く用いられています。 選択済み項目 ⑨ 甲状腺機能［TSH･FT3･FT4］： ¥4,800 ⑨ 甲状腺機能 TSH･FT3･FT4￥4,800 詳細 バセドウ病、橋本病、甲状腺腫瘍などの診断に用いる検査です。 選択済み項目 ⑩ Ｂ型肝炎［HBs抗原CLIA］： ¥1,320 ⑩ Ｂ型肝炎 HBs抗原CLIA￥1,320 詳細 Ｂ型肝炎ウィルス感染の有無を調べる検査です。 選択済み項目 ⑪ Ｃ型肝炎［HCV抗体］： ¥2,200 ⑪ Ｃ型肝炎 HCV抗体￥2,200 詳細 Ｃ型肝炎ウィルス感染の有無を調べる検査です。 選択済み項目 ⑫ 子宮がん［SCC］： ¥2,200 ⑫ 子宮がん SCC￥2,200 詳細 子宮頸がんや肺の扁平上皮がんを診断する指標に用いられています。 選択済み項目 ⑬ 乳がん［CA15-3］： ¥2,200 ⑬ 乳がん CA15-3￥2,200 詳細 乳がんに対して特異的に高値を示す検査として広く用いられています。 選択済み項目 ⑭ 胃粘膜病変［ﾍﾟﾌﾟｼﾉｰｹﾞﾝ］： ¥3,300 ⑭ 胃粘膜病変 ﾍﾟﾌﾟｼﾉｰｹﾞﾝ￥3,300 詳細 胃粘膜の老化の程度を調べます。バリウム検査なしの方にお勧めです。 選択済み項目 ⑮ ヘリコバクター・ピロリ［ピロリ菌抗体］： ¥2,200 ⑮ ヘリコバクター・ピロリ ピロリ菌抗体￥2,200 詳細 胃がんの原因と疑われているピロリ菌の抗体を調べます。バリウム検査を受けられない方は⑭とセットで受けられることを勧めます。 選択済み項目 ⑯ 腫瘍マーカーＡ［③+⑤+⑥］： ¥5,280 ⑯ 腫瘍マーカーＡ ③+⑤+⑥￥5,280 詳細 消化器・膵臓胆道・肝細胞 全体検査数NO.2 選択済み項目 ⑰ 腫瘍マーカーＢ［③+⑤+⑥+⑧］： ¥7,920 ⑰ 腫瘍マーカーＢ ③+⑤+⑥+⑧￥7,920 詳細 肺・消化器・膵臓胆道・肝細胞 (マーカーA+シフラ） 選択済み項目 ⑱ 腫瘍マーカー男［③+④+⑤+⑥］： ¥7,040 ⑱ 腫瘍マーカー男 ③+④+⑤+⑥￥7,040 詳細 前立腺・消化器・膵臓胆道・肝細胞 (マーカーA+PSA） 選択済み項目 ⑲ 腫瘍マーカー女［⑦+⑫+⑬］： ¥5,280 ⑲ 腫瘍マーカー女 ⑦+⑫+⑬￥5,280 詳細 卵巣・子宮・乳 選択済み項目 ㉑ 腹部超音波検査［エコー］： ¥4,400 ㉑ 腹部超音波検査 エコー￥4,400 詳細 胆のう・肝臓・膵臓・腎臓・脾臓 ５臓器を調べます。 全体検査数NO.1 選択済み項目 ㉒ 眼底検査［両眼］： ¥2,200 ㉒ 眼底検査 両眼￥2,200 詳細 高血圧・動脈硬化・糖尿病の検査として広く用いられています。 選択済み項目 ㉓ 大腸がん検査［便潜血２回法］： ¥2,200 ㉓ 大腸がん検査 便潜血２回法￥2,200 詳細 便潜血を調べる大腸がんの検査として広く用いられています。 選択済み項目 ㉔ 骨代謝マーカー［血液検査］： ¥5,500 ㉔ 骨代謝マーカー 血液検査￥5,500 詳細 血液で調べる骨検査です。骨破壊と生成の濃度を測定します。 選択済み項目 ㉕ 骨密度検査［Ｘ線検査］： ¥2,200 ㉕ 骨密度検査 Ｘ線検査￥2,200 詳細 骨粗鬆症などを調べます。㉔と同時受診をお勧めします。 ☆女性向けオプション☆ 選択済み項目 ㉖ 子宮超音波［エコー］： ¥2,200 ㉖ 子宮超音波 エコー￥2,200 詳細 子宮筋腫や、大きさ、卵巣の状況などを検査します。 選択済み項目 ㉗ 子宮頸部がん［医師採取法］： ¥3,300 ㉗ 子宮頸部がん 医師採取法※1￥3,300 詳細 医師の採取により異形細胞の有無を検査します。2年毎の受診がお勧め。 選択済み項目 ㉘ HPV検査［・医師採取法］： ¥3,850 ㉘ HPV検査［・自己採取法］： ¥6,490 ㉘ HPV検査 医師採取法※2￥3,850 自己採取法￥6,490 詳細 ヒトパピローマウイルスへの感染の有無を検査します。＊性交渉により感染します。未婚の方は１年毎・既婚の方は2年毎がお勧め。 選択済み項目 ㉙ AMH［血液検査］： ¥6,600 ㉙ AMH 血液検査￥6,600 詳細 将来、出産を考えている女性向けの検査です。卵子の「質・量」を調べます。 選択済み項目 ㉚ ROMA(CA125+HE4)［血液検査］： ¥6,050 ㉚ ROMA(CA125+HE4) 血液検査￥6,050 詳細 卵巣がん（上皮性卵巣腫瘍が悪性か否かを推定）を調べる検査です。 選択済み項目 ㉛ 乳房超音波［エコー］： ¥3,300 ㉛ 乳房超音波 エコー￥3,300 詳細 乳腺症やしこりから、乳がんまで早期に発見することができます。 選択済み項目 ㉜ マンモグラフィー［乳房Ｘ線］： ¥6,600 ㉜ マンモグラフィー 乳房Ｘ線￥6,600 詳細 乳腺専用のＸ線装置を用いた、レントゲン検査です。 ※1月・木は院内にて女性医師が対応（火・水・金・土は、近医委託、男性医師） ※2HPV検査は月・木は院内にて￥3,850（火・水・金・土は、近医委託5,500円） 近医（みつもとレディースクリニック）へは、女性職員がご案内します。（徒歩約５分） 女性の為の福慈会レディースセット※血液と画像データをセットにすることで早期発見の精度が上がります。 選択済み項目 ㉝ レディースセットA［⑲+骨密度］： ¥7,150 ㉝ レディースセットA ⑲+骨密度￥7,150 詳細 卵巣・子宮・乳・骨粗鬆症 (CA125+SCC+CA15-3+骨密度) 選択済み項目 ㉞ レディースセットB［⑲+乳房超音波］： ¥8,250 ㉞ レディースセットB ⑲+乳房超音波￥8,250 詳細 卵巣・子宮・乳 (CA125+SCC+CA15-3+乳房超音波) 選択済み項目 ㉟ レディースセットC［⑲+子宮超音波］： ¥7,150 ㉟ レディースセットC ⑲+子宮超音波￥7,150 詳細 卵巣・子宮・乳 (CA125+SCC+CA15-3+子宮超音波) 選択済み項目 ㊱ レディースセットD［⑲+㉕+㉖+㉛］： ¥11,000 ㊱ レディースセットD ⑲+㉕+㉖+㉛￥11,000 詳細 卵巣・子宮・乳・骨粗鬆症 ☆新検査導入☆ 選択済み項目 ㊲ プロトキー（膵）［血液］： ¥13,200 ㊲ プロトキー（膵） 血液￥13,200 詳細 血液検査によって膵臓がんのリスクをみる検査。 選択済み項目 ㊳ プロトキー（大腸）［血液］： ¥9,900 ㊳ プロトキー（大腸） 血液￥9,900 詳細 血液検査によって大腸がんのリスクをみる検査。 選択済み項目 ㊴ プロトキー（大腸+膵）［血液］： ¥19,800 ㊴ プロトキー（大腸+膵） 血液￥19,800 詳細 血液検査によって大腸がんと膵臓がんのリスクをみる検査。㊲㊳セット価格！ 選択済み項目 ㊵ マイナイチンゲール［血液］： ¥13,200 ㊵ マイナイチンゲール 血液￥13,200 詳細 採血だけで健康度がわかる！健康スコア。あなたは何点？ 選択済み項目 ㊶ ＭＣＩスクリーニング［血液］： ¥24,200 ㊶ ＭＣＩスクリーニング 血液￥24,200 詳細 認知症の前段階である軽度認知障害（MCI）のリスクを調べることの出来る検査です。適切な対処・予防を行うことで、認知症の予防が可能になります。 選択済み項目 ㊷ サリバチェッカー［唾液］： ¥22,000 ㊷ サリバチェッカー 唾液￥22,000 詳細 唾液によるがんリスク検査。あらゆるがんのリスクが一度でわかる！※郵送健診にも対応 オプション検査の合計金額 ￥ 備考 「個人情報の取扱いについて」を必ずお読みください。 ご同意頂ける場合のみ、ご予約・お申込みいただくことができます。 個人情報の取扱いについて 医療法人福慈会 福慈クリニック（以下「当クリニック」と言います。）では、お客様の個人情報を以下のように取扱います。以下の内容をご確認いただき、同意の上、申し込みいただきますようお願いいたします。 1.利用目的 当クリニックでは、以下に示す目的のためにお客様の個人情報を利用させていただきます。 健康診断サービスおよび医療サービス提供のため 医療保険事務遂行のため 医療機関としての管理運営業務のため 2.個人情報の第三者提供について お客様の個人情報は、あらかじめお客様の同意をいただくことなく、外部に提供することはありません。ただし、以下の利用目的に該当する場合は、お客様から特にお申し出がないかぎり、健診サービスおよび医療サービスを提供するための通常業務として必要な範囲でお客様の個人情報を第三者に提供することがあります。 他の病院、診療所、薬局、看護ステーション、医療事業者等との連携 他の医療機関等からの照会の対応 外部の医師等の意見、助言を求める場合 ご家族等への病状説明 事業者等から委託を受けて健康診断を行った場合の事業者等への結果通知 医療賠償責任保険に係る相談または届出 また、事業者から提供を求められた場合でご本人による同意があるときは、事業者に対して、法定健診に加えて実施される法定外健診項目の結果を報告することがあります。 （a）第三者に提供する目的 健康診断に基づく従業員の健康保持増進のため （b）提供する個人情報の項目 氏名、生年月日、性別、自宅住所、自宅電話番号、健康保険記号・番号、指導内容、所見、健康診断に基づく検査結果 （c）提供の手段又は方法 当クリニックから事業者へ健康診断結果報告書を郵送いたします。 3.個人情報の取得について 当クリニックでは、適切な健診サービスおよび医療サービスを提供するため、以下の方法によりお客様の個人情報を取得いたします。 本人から直接書面で取得する方法（健康調査票等） 口頭による方法（問診等） 血液等の検体 レントゲン撮影等の画像 4.業務委託について 当クリニックでは健診業務等を遂行するにあたり、業務の一部を外部に委託しています。委託先に対しては、契約等にて個人情報保護に関する監督を行っております。主な業務委託の内容は、次のとおりです。 検査業務、健診業務、清掃業務、情報システム管理業務、廃棄物処理業務 5.お客様の権利 当クリニックが管理する全ての個人情報について、ご本人による開示請求、訂正、削除、利用停止等を求めることができます。個人情報苦情・相談窓口までご連絡ください。 6.その他 万一、上記の事項に同意いただけない場合には、適切な健診サービスおよび医療サービスの提供に支障が出る場合があります。 上記利用目的のうち、同意しがたい事項がある場合にはその旨をお申し出ください。また、同意いただいた後でも個別に不同意の表明をすることが可能です。 個人情報保護方針 「個人情報の取扱いについて」に同意する このフィールドは空のままにしてください。
