「医療機関受診の予約依頼」フォーム

医療法人福慈会　福慈クリニック（以下「当クリニック」と言います。）では、お客様の個人情報を以下のように取扱います。以下の内容をご確認いただき、同意の上、申し込みいただきますようお願いいたします。

1.利用目的

当クリニックでは、以下に示す目的のためにお客様の個人情報を利用させていただきます。

1. 健康診断サービスおよび医療サービス提供のため
2. 医療保険事務遂行のため
3. 医療機関としての管理運営業務のため

2.個人情報の第三者提供について

お客様の個人情報は、あらかじめお客様の同意をいただくことなく、外部に提供することはありません。ただし、以下の利用目的に該当する場合は、お客様から特にお申し出がないかぎり、健診サービスおよび医療サービスを提供するための通常業務として必要な範囲でお客様の個人情報を第三者に提供することがあります。

1. 他の病院、診療所、薬局、看護ステーション、医療事業者等との連携
2. 他の医療機関等からの照会の対応
3. 外部の医師等の意見、助言を求める場合
4. ご家族等への病状説明
5. 事業者等から委託を受けて健康診断を行った場合の事業者等への結果通知
6. 医療賠償責任保険に係る相談または届出

また、事業者から提供を求められた場合でご本人による同意があるときは、事業者に対して、法定健診に加えて実施される法定外健診項目の結果を報告することがあります。

（a）第三者に提供する目的

健康診断に基づく従業員の健康保持増進のため

（b）提供する個人情報の項目

氏名、生年月日、性別、自宅住所、自宅電話番号、健康保険記号・番号、指導内容、所見、健康診断に基づく検査結果

（c）提供の手段又は方法

当クリニックから事業者へ健康診断結果報告書を郵送いたします。

3.個人情報の取得について

当クリニックでは、適切な健診サービスおよび医療サービスを提供するため、以下の方法によりお客様の個人情報を取得いたします。

1. 本人から直接書面で取得する方法（健康調査票等）
2. 口頭による方法（問診等）
3. 血液等の検体
4. レントゲン撮影等の画像

4.業務委託について

当クリニックでは健診業務等を遂行するにあたり、業務の一部を外部に委託しています。委託先に対しては、契約等にて個人情報保護に関する監督を行っております。主な業務委託の内容は、次のとおりです。

検査業務、健診業務、清掃業務、情報システム管理業務、廃棄物処理業務

5.お客様の権利

当クリニックが管理する全ての個人情報について、ご本人による開示請求、訂正、削除、利用停止等を求めることができます。個人情報苦情・相談窓口までご連絡ください。

6.その他

1. 万一、上記の事項に同意いただけない場合には、適切な健診サービスおよび医療サービスの提供に支障が出る場合があります。
2. 上記利用目的のうち、同意しがたい事項がある場合にはその旨をお申し出ください。また、同意いただいた後でも個別に不同意の表明をすることが可能です。